מטופלת שפיתחה שיתוק בגפיים אחרי נפילה ושבר לא יציב בצוואר שפונתה על ידי מד״א ללא צווארון. סקירת ספרות להדגמת הקשר בין התפתחות של שיתוק ונזק לחוט שדרה במקרה של פינוי מטופל עם שבר לא יציב בחוט השדרה, אשר התייצג ללא חסר נוירולוגי לאחר הנפילה וסבל מחסר נוירולוגי בעקבות הפינוי. באופן ספציפי, מדובר בשבר מסוג  bilateral locked facets. 

סיכום הספרות בנושא

עמוד השדרה הצווארי הוא מבנה דינאמי שמטרתו להגן על חוט השדרה והעצבים שאחראים על תפקוד הגוף, תוך שמירה על טווח תנועה של הראש והצוואר. שברים בעמוד השדרה הצווארי נובעים מתנועה לא תקינה או שילוב של תנועות לא תקינות של הצוואר על רקע טראומה, כאשר נפילות מהוות את הסיבה השכיחה ביותר לשברים בעמוד השדרה הצווארי ולאחריהן תאונות דרכים וסוגי תאונות נוספות [1]:

"Falls account for the most common cause followed by motor vehicle accidents, biking, and diving ". [1]

שברים בעמוד השדרה הצווארי עשויים להופיע בכל קבוצות הגיל ומהווים גורם מוביל לפגיעה בניידות ולתמותה בחולי טראומה, כאשר פגיעה גרמית קשורה ל-56% מפגיעות של חוט השדרה. [1]

הגם שבעת החבלה לא נגרמה פגיעה טראומטית לחוט השדרה והמטופלים לא סובלים מפגיעה נוירולוגית, שברים מסוגים שונים שאינם יציבים מהווים גורם סיכון משמעותי להתקדמות החבלה ולפגיעה נוירולוגית משנית לתנועת החוליות. באופן ספציפי, פגיעות מסוג bilateral locked facets כוללות דיסלוקציה דו צדדית של הפצטים, מה שמוביל לפריקה דו צדדית עם תנועת פלקציה קבועה וממושכת הבאה לידי ביטוי בהחלקה של החוליה העליונה על גבי התחתונה. פגיעה מסוג זה יכולה להתייצג עם נזק נוירולוגי חמור מיד לאחר החבלה או להתייצג ללא פחת נוירולוגי כלל. בכל אחד מהמצבים הפוטנציאל לפגיעה בחוט השדרה הינו קריטי, שכן פר הגדרה מדובר בשבר שאינו יציב כלל אשר בהעדר טיפול הולם יתקדם ויחמיר עם פוטנציאל לפגיעה נוירולוגית חמורה. [2-4]

בשל הפוטנציאל לפגיעה נוירולוגית משנית על רקע תזוזה של השבר לאחר החבלה הראשונית, מגיבים ראשוניים בשטח צריכים להיות ערניים לפוטנציאל לפגיעה בעמוד השדרה במטופלי טראומה, במיוחד במקרים של נפילה מגובה, תאונות דרכים או פציעות ספורט. עבור כל מטופל עם פוטנציאל לפגיעת עמוד שדרה צווארי וגם בהעדר פגיעה נוירולוגית ברורה בשטח, יש לשמור על אי-מוביליזציה של עמוד השדרה הצווארי עד להחרגה של שבר לא יציב. [2,3]

סקירה שיטתית גדולה שבוצעה בין השנים 1996-2006 הציגה דיווחים בלתי תלויים על התדרדרות משנית ברורה במהלך הפינוי או לאחריו אשר התרחשה באופן "פתאומי" בהיעדר שמירה על אי-מוביליזציה של הצוואר ויוחסה לניהול לא הולם של המקרה. על פי הממצאים שאותרו בסקירה, נמצא כי 0.03-0.16% מכלל פצועי הטראומה מחוץ לבית החולים עשויים לסבול מפציעה משנית בהיעדר קיבוע של עמוד השדרה [5]. מאמרים נוספים לאורך השנים הדגישו את החשיבות של אי-מוביליזציה של עמוד השדרה הצווארי לאחר פגיעה טראומטית, במטופלים בהם לא ניתן לשלול בוודאות פגיעה צווארית [2,6]. הגם שלאורך השנים הועלו טענות כי לקיבוע עמוד שדרה צווארי ישנן חסרונות, ההנחיות לקיבוע צווארי למניעת תזוזה ופגיעה משנית עודן קיימות על פי הגורמים המקצועיים השונים באופן זה או אחר [2,6].

המסקנה העולה מן הסקירה

לחבלת עמוד שדרה צווארי פוטנציאל נוירולוגי הרסני, בעיקר בהינתן היווצרות שבר לא יציב עם סיכון לפגיעה נוירולוגית משנית פרוגרסיבית, כמו השבר ממנו סבלה המטופלת במקרה הנידון. בשל הפוטנציאל לפגיעה זו, מטופלים לאחר חבלה טראומטית ובפרט לאחר תאונות נפילה, תאונות דרכים ותאונות ספורט – צריכים לעבור קיבוע של עמוד השדרה הצווארי באמצעות צווארון כבר בשטח, למניעת תזוזה של החוליות והיווצרות פגיעה נוירולוגית משנית במהלך הפינוי. הגם שלצווארון חסרונות מסוימים שהודגמו במספר מחקרים, הסיכון בפגיעה משנית במטופלים בהם לא ניתן לשלול חבלה צווארית גובר על הסיכון שבקיבוע, ולכן ההנחיות העדכניות עודן קובעות כי יש לדאוג לאי-מובליזציה צווארית.

סימוכין

1. McMordie JH, Viswanathan VK, Gillis CC. Cervical Spine Fractures Overview. [Updated 2022 May 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.
2. Evaluation and initial management of cervical spinal column injuries in adults, UPTODATE.
3. Spinal column injuries in adults: Definitions, mechanisms, and radiographs, UPTODATE.
4. Weingardt, J. P., & Rogers, L. F. (1994). Bilateral locked facets of the cervical spine. Emergency Radiology, 1(4), 172–175. doi:10.1007/bf02614920.
5. Sundheim SM, Cruz M. The evidence for spinal immobilization: an estimate of the magnitude of the treatment benefit. Ann Emerg Med. 2006 Aug;48(2):217-8; author reply 218-9.
6. Shank, C. D., Walters, B. C., & Hadley, M. N. (2018). Current Topics in the Management of Acute Traumatic Spinal Cord Injury. Neurocritical Care.